[內容摘要]自從上世紀80年代全面恢復國內保險業務以來，一代又一代的有識之士將保險誠信謹記在心，將保險誠信力行于人，使今天的中國保險業顯現出欣欣向榮、蓬勃發展的良好局面。在經濟社會高速發展，保險業突飛猛進的今天，我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，加強醫療保險產品的開發和推廣，將對保險業的發展與完善起到推動作用，尤其是醫療費用保險作為一種補償性保險，盡可能以最低的保費支出，獲取最大、最滿意的保障。

[關鍵詞]多份    醫療保險   給付

重復投保是指投保人就同一保險標的、同一風險以及相同保險責任期限與多個保險人分別訂立保險合同。在重復投保情形下，當發生保險事故后，被保險人須向多家保險公司就保險賠償事宜達成一致意見，增添了不必要的麻煩，并且，保險公司賠償是按照重復保險賠償分攤原則分攤被保險人的實際損失，被保險人不能通過索賠獲得額外收益。這是為了防止道德風險和逆選擇，被保險人持有兩份有效保險合同，在費用補償原則的前提下，當然應該獲得充分、合理、公平的理賠，這一原則不能因為投保人持有的兩份保單來自同一家保險公司而改變。

2003年9月1日，高某為其8歲的兒子購買了2張某壽險公司的學生綜合保障計劃卡式保單，每張保單包含學生幼兒短期意外傷害保險（保險金額1萬元）、附加學生幼兒定期壽險（保險金額5000元）和附加學生幼兒短期住院醫療保險（保險金額6萬元），共繳納保險費50元/張×2張=100元。2004年5月17日，被保險人因肺炎住院，花費醫療費用1426.97元，高某在其子出院后向保險公司提出了理賠申請。

意見分歧保險公司在審核該案時，根據條款規定，剔除了其中不符合保單規定的治療費11元、藥費322.53元、床位費27元，擬對剩余醫療費用1066.44元進行理賠。但由于被保險人持有兩份相同的保險合同，保險公司在處理該賠案時出現了分歧，有三種觀點：

第一種觀點認為，保險公司的險種本身就是按份計算的，有的一份保險金額為1000元，有的為10000元，投保人雖然持有2張該卡式保險單，但也僅僅是保險份數即保險金額的增加而已。保險公司應根據條款規定，按照分級累進比例，給付1000×55%＋66.44×65%=593.19元。

第二種觀點認為，因為醫療保險是補償性的而不是盈利性的，保險公司說的是對的，如果你要想先在保險公司報銷，就必須將原件留在保險公司，然后保險公司對你進行賠付后，將復印件加蓋公司章，你再帶復印件到別處理賠；如果你想先在別處理賠，就將加蓋別處章的復印件及分割單帶到保險公司理賠，后進行理賠的單位是賠付剩余的金額，如果你花了10000元，先在一處報銷了4000元，那么另一家最多只能給你報銷6000元（在你的保險金額足夠的情況下），這只是理論上的數額，但實際是給不了你這么多的，因為在你的醫療費用當中要減去相應的不屬于醫保范圍內的用藥乙類藥品所自負的部分，再按比例給付，被保險人持有兩份保險單，就應該按照費用補償的原則，分別給予理賠計算，確定最后的給付金額，即對第一張保險單，保險公司應該給付1000×50%＋66.44×65%=593.19元。對第二張保險單，保險公司還應該在第一張保單給付的基礎上再次給付，應給付的保險金為（1066.44－593.19）×55%=473.25×55%=260.29元，這樣，保險公司總共應該向被保險人給付保險金為593.19＋260.29=853.48元，而不是原先的593.19元。

第三種觀點認為，被保險人購買兩份保險單，對第一份保險單，應該給付1000×55%＋66.44×65%=593.19元沒有異議，對第二張保險單，也應該給付1000×55%＋66.44×65%=593.19元，兩者合計應該是1186.38元，由于其實際發生的合理的醫療費用為1066.44元，按照費用補償原則，保險公司總共應該向被保險人給付1066.44元。

本人觀點：本人同意第三種觀點。目前，保險公司的所有險種大都是按照份數來設計的，購買不同份數的保險，由于支付的保險費的不同而享受不同的風險保障，這符合公平、誠信的原則。這種公平不僅僅應體現在不同的風險損失、因購買保險的份數不同（相對地講就是支付的保險費的多少）而獲得賠付金額上的不同，更應該體現在同樣的風險損失上，更應該體現在同樣的風險損失上、因購買保險的份數不同而獲得不同的保險金上。中國《合同法》第一章第五條規定：“當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務。”第六條又規定：“當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”保險公司在經營過程中，只有遵循公平、誠實信用的原則，充分保護被保險人的合法權益，才能取信于人，才能不斷發展壯大。

該案中，如果按照第一種觀點理賠，就無法體現保險公平和誠信。投保人購買的第二張保險單在該次事故中就沒有體現出風險保障的作用來，雖然投保人充分履行了繳納保險費的義務，但事實上被保險人卻沒有享受到應該享受的權利（出險后獲得的保險金給付的權利），即義務和權利的不對等，這對于廣大投保人購買保險的積極性來說無疑是一個打擊，對保險公司的經營也會產生不良影響。

其實，我們完全可以換個角度思考：如果投保人的兩份保險不是在同一家保險公司購買的，而是在不同的兩家公司各購買一份，那么被保險人就可以從兩家公司分別獲得相應的賠付，只不過兩家公司賠付的金額不同而已，被保險人從任何渠道所獲得的補償金額之和不能超過其實際發生的合理的醫療費用，這就是所謂的費用補償原則。同樣的理由，該案中的被保險人持有兩份有效保險合同，在費用補償原則的前提下，當然應該獲得充分、合理、公平的理賠，只不過他持有的兩份保險合同是同一家保險公司的而已。

第二種觀點是對補償原則的錯誤理解，對第二張保單的賠付計算沒有任何依據。

第三種觀點才是對補償原則最好的詮釋。附加學生幼兒短期住院醫療保險的條款（經中國保監會2002年5月核準）約定：本合同為醫療費用保險合同，適用補償原則，即被保險人通過任何途徑（包括本保險）所獲得的醫療費用補償金額總和以被保險人實際支出的符合本保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的醫療費用金額為限。被保險人持有兩份該保險合同，保險人就應該分別按照合同的規定給付保險金，以體現獲得醫療費用補償的不同“途徑”，只不過其所獲得的保險金總和，不能超過其實際支出的符合本保險合同簽發地政府基本醫療保險管理規定的醫療費用金額而已。

在此還要說明的是，對于持有不同份數醫療費用保險合同來說，如果保險合同持有者事故發生時所支付的醫療費用金額比較小，比如不超過條款規定的每一份該保險的保險金額（每一份的醫療費用型保險金額大都為1000元），那么持有一份和多份該保險，但保險合同皆為一張的不同被保險人，雖然投保人交付的保險費相差很大，但在理賠時可能會得到保險公司相同金額的賠付，此時，公平性就無法體現出來了。比如，甲被保險人持有一張1份醫療費用保險的保險合同，乙被保險人持有一張10份醫療費用保險的保險合同。甲乙被保險人出險后都發生了800元的醫療費用（假設全部為合理的費用，給付比例為80%）。保險公司最后向甲和乙賠付的金額都是800元×80%=640元，保險公司并沒有因為乙被保險人購買了10份保險，支付了比甲多9倍的保險費而向其多賠付保險金額。

由上不難看出，保險公司在理賠時是根據保險合同的份數而非保險的份數來履行理賠義務的。保險公司為彌補上述的不公，也采取了一定的措施，比如限制投保人投保該種保險的（每一張保單）最低和最高份數，對于卡式保險合同的限制最高的保險合同持有份數等，以求彼此盡量接近，力求公平。

保險實務中，賠償方式也直接影響到賠償金額。財險的保險賠償方式主要有：

1、比例賠償方式。即保險人按照保險金額與出險時財產實際價值的比例來賠償被保險人的損失。其計算公式是：賠償金額=損失金額×保險金額/財產實際價值。

2、第一危險賠償方式。該方式實際上是將保險財產分為兩個部分。第一部分為保險金額部分，此部分損失由保險人負責賠償；第二部分即超過保險金額的部分，保險人不負責賠償。其特點是無論足額保險與不足額保險，保險人都在保險金額以內賠償被保險人的實際損失。

3、限額賠償方式。限額賠償方式又分固定責任賠償方式和免責限度賠償方式兩種。固定責任賠償方式主要適用于農作物保險。當實際收成達不到事先確定的限額時，由保險人賠償其差額。其特點是不計損失數額，只補償收獲量不足限額責任的部分。免責限度賠償方式是指保險人事先規定一個免責限度（可以是免賠額，也可以是免賠率），只在有損失超過這個限度時才予以賠償。

重復購買醫療保險如何理賠？某保險公司稱，“根據醫療費用保險的補償原理，對于醫療費用理賠是以實際醫療費用支出為最高限額。因此在理賠實踐中，無論是在社會醫療保險、或第三者責任如交通事故等、或用人單位、或其他保險公司、或本公司的其他系列如團體業務、個人壽險等作出部分費用補償后，本公司或本系列只能對剩余部分醫療費用，按照保險條款進行理賠。”

這家公司介紹在一般情況下的理賠方式：

一、同時擁有社會醫療保險，根據社會保險優先于商業保險的原則，應該由社會醫療保險支付后，本公司對剩余部分醫療費進行理賠。www.628tf.com申請時需提供醫療費用的原始發票。

二、對于第三者責任，如交通事故、他人傷害等情況，根據《民法通則》的規定，應該由第三者支付醫療費用，剩余部分由受害人的醫療費（如交通事故判定書中確定受害人承擔30%責任），按照保險條款進行理賠。申請時需提供交通事故判決書和醫療費用的原始發票或復印件。

三、對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。申請時需提供醫療費用的原始發票或復印件。對于用人單位團體投保的，可以由保險公司給予理賠，申請時提供醫療費用原始發票。

四、如在其他保險公司同時投保醫療費用保險時，被保險人應出具在其他公司的保險資料，原則上按照保險金額進行比例分攤，承擔保險責任。如在其他公司已經理賠者，申請時需要提供醫療費用的原始發票或復印件。“當然也可以在本公司先行理賠，根據被保險人聲明，向其他公司提供相應證明、醫療費用發票或復印件，并且注明理賠金額。即使本公司不予賠付，也照樣注明。”

五、“如在本公司其他系列同時投保醫療費用保險時，原則上參照第四條執行。但也可以根據客戶需求，在任何一個系列先予理賠。”申請時需要提供醫療費用的原始發票或復印件。

有個朋友也投保了多份醫療保險，結果他生病住院，每天的理賠金額加起來超過了他住院的費用，還有得賺呢。那么他這樣的做法可取嗎？針對商業醫療保險來說，根據需求為自己投保多份保險是完全可以的。所以這位朋友的做法并不存在不可取之說。醫療險屬于健康險的一種，商業健康險可以根據給付方式劃分為收補償型、費用報銷型、特定疾病發生賠付型和綜合性四大類。這位朋友投保的醫療保險類型應該屬于收入補償型保險。收入補償型保險在發生理賠的時候，保險公司并不考慮被保險人實際住院發生的費用，而是根據保險合同的約定，給付承諾的補償金。比如住院醫療補貼險，是根據被保險人實際住院天數來計算補貼。如果此時被保險人購買了多份或者高額醫療補貼，他就可以獲得更多的給付金，很有可能超過他實際的住院費用了。

但是，我們知道保險的含義是為了分攤風險帶來的損失而采取的一種經濟行為，這種行為絕非是以盈利為目的的。所以，市民在購買商業醫療保險的時候，一定要根據自身需要，為自己制訂合適的保險計劃，不能因為追求高額的醫療補償而盲目購買保險，畢竟，高的理賠金也需要高額的保費支出。