農村合作醫療調查報告--產生問題的原因

（一）制度本身的原因

1、以家庭為單位參加新農合存在弊端

新農合醫療制度以一個家庭作為參與單位[4]。短時間來看，這樣以每家每戶為基本單位的參與制度是十分可行的。但是，從長遠角度考慮，實行以家庭為單位的參合方式，強制性地把農村戶口中非農業生產人員納入了農村社會保障體系，增強了不正當的二元身份體系和二元經濟形式，忽略了城市化的發展方向，這使得城市化的發展和農村社會保障體系的發展受到了極大的阻力。

2、醫療補償策略存在缺陷

新農合制度的根本目的是解決農民因病致貧的問題，但是在實行過程中會發現新農合是有一些不合理的地方[5]。首先，把制度定位在以大病統籌為主，這無疑是放棄了對更多人的醫療保障，難以取得良好的效果。在現實生活里，絕大多數的農村居住者一般都是因為一些常見疾病或者慢性病而導致健康水平下降，一部分居民因為沒有能力支付醫療費而逐漸積累成隱患。其次，因為新農合實行醫療費用報銷制度，在費用報銷上設立了一個很高的門檻，因而導致住院費用報銷水平不高，農民不得不放棄治療。這種狀況不但會導致這部分人群無法受益，也會導致逆向轉移支付。比較而言，能支付的起昂貴醫療費用的人能得到政府給予的部分醫療保障的機會增加了。這樣形成了一個兩極分化的局面：有經濟實力的人不僅經濟條件好還能得到保障，而經濟實力薄弱的人不僅沒有好的經濟條件還無法得到保障。這種情況加劇了城鄉醫療條件之間的不平等，同樣也違背了社會保障制度緩解城鄉不平等的基本準則。

另一方面，被納入新農合目錄的常規用藥品種很少，給農民的臨床治療帶來了不少的障礙，同時，農民獲得的報銷數額也很少。這樣的制度設計存在著很大的不足，對農民產生不了吸引力，無法提升參合意愿。參合人員都以同樣的比例進行報銷，但費用只能在出院后憑票據報銷，再加上審核程序繁瑣，這樣就導致了救助的低效率，像低保對象和特困群眾等群體因為經濟條件的限制，無法進行醫療費用的墊付，從而產生了不少放棄醫治的現象。同時把醫療救助與大病救助劃上等號，減少了救助對象，縮小了救助范圍，尤其是一些慢性病患者長期門診醫治，但是治療費用卻無法報銷。

（二）對新型農村合作醫療的宣傳不到位

新型農村合作醫療的服務對象是農民，而農民能否自愿參保，主要取決于新農合是否會真正給農民帶來實惠，農民們都有自己的小算盤，只有讓他們享受到真正的好處，才能對該政策產生信任感[6]。所以我們要在思想上改變農民對新農合的認識，讓農民充分了解到參合的重要性，這是當下各級政府面臨的一項重要工作。當下的宣傳存在著一些不足，只是千篇一律地宣揚參加新農合給農民帶來的諸多利益。這種宣傳方式沒有讓農民真正了解這項醫療制度的意義[7]。要想獲得良好的宣傳效果，就要對未參加新農合或還在猶豫的農民進行實地的走訪，認真調查，摸清其中的原因，而不應將宣傳流于形式。許多農民并不了解新農合，他們只看到眼前利益，覺得自己的身體還很健康，那么生病住院的機率很低，因此，花這個錢就是一種浪費。還有一部分農民認為，自己以前交過義務教育保證金，而到最后卻被政府全部拿走了，并沒有用在自己的身上，現在政府又編出這個借口來收費。在宣傳的時候，對理賠標準沒有給予清楚的說明，以致于他們在報銷時，才知道很多項目無法報銷，從而產生被欺騙感，對該項工作的推進起到了嚴重的阻礙作用。

（三）資金籌集困難

一是資金籌集難度大。當下，我國新農合個人籌資方式為每年在固定時間內到每個農民家中進行費用的收取。因為我國疆土面積廣闊，群眾居住較分散，尤其是西部地區，信息交流困難，加上農村是勞務輸出的集中地，數據顯示，2014 年，我國有 1 億多農民進城打工，為了收集這部分人的費用，工作人員往往采用電話通知的方式，這種收取方式給工作人員增添了麻煩。為了減少矛盾，提高參合率，獲得各級財政部門的補助資金，很多地方都是由基層干部暫且代為支付的。

二是資金籌集成本高。從各級政府各部門對農民進行參保動員，到上門收取費用，加上各類材料的印發、建立賬戶等多個環節，消耗了大量的人力和財力。根據計算，成功動員一名農民參合，成本就需要 5 元左右。

（四）缺乏科學的管理機制

一是管辦不分難以履行職責。在很多鄉鎮都是實行的管辦一體，新型農村合作醫療辦公室都是設立在鄉鎮的衛生服務站，經辦審核人員的工資也是由衛生站發放的，這樣就導致了職責不清，難以正確履行其監管職能。

二是管理經費無法得到保障。由于新型農村合作醫療這一新型保障體制還沒有深入民心，大多數人還只是處于觀望狀態，這就導致此項工作無法順利開展，因此工作經費也就更加緊張起來。

三是網絡監管還沒有跟上。就現階段而言，網絡監管機制還不是太成熟，沒有建立起一個統一的網絡信息平臺。

四是藥品價格難以監管。目前，鄉鎮衛生服務站主要從外部購進所需藥品，藥品進價較高，而且在不同地區和不同級別的醫療機構當中，同一種藥品售價也有較大的差異，很多藥品高于零售藥房的售價，給群眾留下這些醫療機構藥價虛高的印象，也損害了這些參合農民的利益。

（五）農村醫療條件落后

1、農村基礎設施簡陋

長期以來，我國農村地區經濟發展緩慢，各類公共資金短缺，鄉鎮醫療機構的

醫療設備老舊，加之使用較少，無法提升農村的醫療水平，給農民看病帶來不便，基層醫療發展遲緩。雖然有些地區因為試點工作的開展，基礎醫療機構的收入增加了，情況有所好轉，但在貧困地區，基層醫療定點單位的各項條件差，基礎設施建設落后，醫療水平很低，看病依然是依靠“聽診器、血壓計和體溫計”，甚至連最普通的的 X 光機和

B 超機都沒有，嚴重影響了診斷的準確性和病患的治療效果。雖然經過幾年的發展，設備破損狀況有所改善，但設備老化的情況仍然存在，導致衛生部門收入減少，沒有足夠的資金對設備、醫療資源進行更新和維護，進而加劇了設備的老化程度，形成了一個惡性循環，影響著醫療服務質量，阻礙著新型農村合作醫療工作的推廣[8]。而且收集的有關農民身體素質的信息存在許多不對稱的情況，這也造成了農民在看病時的許多不便。

2、衛生資源的布局和結構不合理

由于我國政府長期忽視農村建設，造成我國衛生資源配置嚴重向城市傾斜的情況[9]。國家很少對農村地區進行基礎建設，資源配置更加缺乏。尤其表現在醫療衛生方面，基層衛生機構服務水平極低，甚至存在著不少缺醫少藥的情況。有的地區為了改善這種情況，加大資金投入，建設基層醫療機構，但由于各方面的原因，反而造成了資源閑置和浪費的情況。在鄉鎮一級，只有醫療條件比較差的衛生院，沒有其他衛生機構，有些偏遠ft區農村甚至連計劃生育指導站也沒有。很多農民生了病因為基層醫療水平太低，只能前往城市就醫，為此付出更高的費用，城市的大醫院收入飛速提升，醫療資源配置比例提高，如此又一個惡性循環形成，鄉鎮衛生機構更加難以發展。

根據江蘇省 2015 年的統計數據，在全省的村級衛生所中，只有約 4 成的醫生有著正式的執業資格證。而且這些證件還是在國家出臺執業助理醫師資格統一考試制度前取得的。他們大多學歷不高，技術和能力都不符合國家對執業助理醫師的職業要求。再加上執業助理醫師考試是全國統一試卷，鄉村醫生要與醫學院校畢業生同場考試， 確實有失公平，考試的內容也脫離了村級衛生所醫療工作的實際內容。根據統計，2015 年，管理部門將鄉鎮衛生院的醫務人員的學歷劃分為四個檔次：本科生，約占 3%；專科生，約占 28%；培訓生，約占 12%；中專生，約占 57%。由此可見，高學歷人員極少，而且多為缺乏實踐經驗的年輕人。整體醫療水平較低，無法滿足農民的看病需求，直接影響著農民的參保積極性[10]。