摘要：病歷記錄了醫療活動的過程，既是臨床工作的總結，又是處理醫療糾紛的法律依據。通過對病歷書寫與管理相關立法現狀的研究，以及對41起涉及醫療機構病歷相關醫療過錯行為的醫療損害責任案件進行的分析，發現病歷書寫中常見的過錯行為有遺漏書寫、修改不規范、書寫不及時，知情同意書簽字不規范等；病歷管理中常見的過錯行為有病歷篡改、復制封存過程不規范、病歷丟失、侵犯患者隱私權等主要表現。這些主要表現的成因主要有相關立法不足、醫療機構工作中不能落實規章制度等，對此提出完善立法的建議，以及醫療機構及醫務人員法律意識、工作落實、監管力度三個方面的建議。

關鍵詞：病歷，書寫，管理，醫療損害責任

目錄

摘要

ABSTRACT

一、 病歷的涵義及在醫療損害責任案件中的作用-1

（一） 病歷的概念及特征-1

1、病歷的概念-1

2、病歷的特征-1

（二） 病歷在醫療損害責任案件中的重要作用-2

二、 我國病歷書寫與管理的立法現狀-3

（一） 病歷書寫制度-3

（二） 病歷管理制度-4

三、醫療損害責任案件中涉病歷醫療過錯行為的主要表現-5

（一）研究樣本總體情況-5

（二）醫療機構涉病歷醫療過錯行為的主要表現-5

1、病歷書寫中常見的過錯行為-6

2、病歷管理中常見的過錯行為-7

四、醫療損害責任案件中涉病歷醫療過錯行為的成因分析-9

（一）病歷書寫與管理立法中存在不足-9

（二）醫療機構在病歷書寫與管理工作中存在不足-11

五、提升病歷書寫與管理質量的若干設想-12

（一）完善病歷書寫與管理立法-12

1、細化病歷書寫基本規范的要求-12

2、加強病歷管理的規定-13

3、完善《侵權責任法》相關規定-13

（二）改進醫療機構病歷書寫與管理工作-13

參考文獻-16

致    謝-18

附    錄  41份法律文書樣本的名稱-19